Regístrate Paso 1 de 8 12% Nuestros programas se basan en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul. Si está buscando un programa en otra área, visite mealsonwheelsamerica.org.Dirección* Número de apartamento Ciudad* Estado*AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del PacíficoCódigo postal* Ocultoindiscreto Este es un campo OCULTO. NO EDITE ESTO O EL FORMULARIO NO FUNCIONARÁComprobar direcciónLo sentimos, actualmente no ofrecemos entrega de comidas a su área. Por favor visita mealsonwheelsamerica.org para encontrar un programa en su área. Entregamos a esta dirección!¿Desea completar su solicitud en línea o continuar por teléfono?* Continuar en línea Continuar por teléfono Por favor elija uno de los siguientes* Soy un profesional o agencia de atención que inscribe a un cliente a través de un programa financiado por el gobierno Soy un cuidador, las comidas son para mí, un ser querido o un familiar ¿Estas comidas son para ti?* si No Información del solicitanteComo la persona que completa este formulario, cuéntenos un poco sobre usted:Nombre* Nombre de pila Apellido Correo electrónico Número de teléfono durante el día* Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal ¿Cuál es su relación con la persona que recibirá las comidas?* Información de referenciaIngrese la siguiente información sobre usted.Nombre de quien lo refiere* Agencia* Número de teléfono durante el día* Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Correo electrónico* Información del destinatario de comidasLa privacidad de nuestros clientes es importante para nosotros. Tómese un minuto para revisar nuestro Aviso de prácticas de privacidad Antes de continuar.Nombre* Nombre de pila inicial del segundo nombre Apellido Número de teléfono durante el día* Correo electrónico Fecha de nacimiento* Mes Día Año Metro Meals on Wheels no discrimina por motivos de identidad de género o raza. Utilizamos datos de género y raza para rastrear la efectividad de nuestro programa. Sus respuestas a las siguientes preguntas no afectarán su capacidad de recibir servicios.Género*HembraMasculinoOtroPrefiero no responder Raza / Etnia* Blanco Negro o afroamericano Africa oriental Latino o hispano asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Otro Prefiero no responder Idioma principal hablado* Inglés Español somalí Su respuesta ayudará a guiar nuestra comunicación con el destinatario de la comida.¿La persona que recibe las comidas es un veterano? si No Datos de facturaciónLas comidas tienen un precio asequible y se basan en su capacidad de pago. Seguiremos con usted después de enviar este formulario para analizar las opciones de pago. Llámenos al 612-623-3363 con cualquier pregunta.Dirección de Envio* La dirección de facturación es mi dirección La dirección de facturación es el domicilio de la persona que recibe las comidas. Ingrese otra dirección de facturación Dirección de Envio* La dirección de facturación es mi dirección Ingrese otra dirección de facturación Nombre Nombre de pila Apellido Dirección de Envio* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Número de teléfono durante el día* Dirección de correo electrónico Información de exenciónPagador*MN MedicaidBlue Plus (Bridgeview)Socios de saludMedicaUCarePrograma de alivio de COVID-19Renuncia*Programa de cuidado alternativoLesión cerebral (BI)Acceso comunitario para discapacitadosInclusión (CADI)Exención de discapacidades del desarrollo (DD)Exención para ancianos (EW)Programa de Apoyo Comunitario Esencial (ECS)DCM Grant-Short Term ServicesAlivio COVID-19MN Medicaid PMI # (no se aplica al alivio de COVID-19) Pagador ID# (Bridgeview, Health Partners, Medica, UCare; no se aplica al alivio de COVID-19) OcultoEstoy inscribiendo a un nuevo cliente a través de un servicio de exención y me gustaría obtener información sobre comidas de alivio COVID-19 adicionales a las autorizadas por la exención. Pueden estar disponibles hasta 21 comidas a la semana. si No ¿Tiene el cliente una obligación de Spenddown o Renuncia?* si No ¿Cuánto es la obligación de Spenddown o Renuncia?* Acuerdo de servicio / autorización solicitada?*siNoNúmero de unidades / comidas por semana que el cliente está autorizado a recibir:*1234567Comentarios Información de comidaFecha de inicio solicitada* Barra diagonal MM barra diagonal AAAA En general, podemos comenzar el servicio dentro de los 3 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud completa.Me gustaría recibir comidas los siguientes días:* lunes martes miércoles jueves viernes Sábado (entregado durante la semana para recalentar) Domingo (entregado durante la semana para recalentar) 5 comidas congeladas entregadas una vez por semana 7 comidas congeladas entregadas una vez por semana Opciones de comidas culturales.Seleccione si se adhiere a una de las siguientes dietas. Comestible según la ley judía Halal Necesidades y preferencias dietéticasSeleccione todas las que correspondan. Vegetariano Sin gluten Sin lactosa Renal Apta para diabéticos Bajo en sodio Suave mecánica Puré Otro Enumere cualquier otra necesidad y / o preferencia dietética. Elección de bebidas* Leche Jugo Sin bebida Alergias a los alimentosEnumere cualquier alergia alimentaria, si corresponde.Instrucciones de entregaPor favor entregue las comidas a* Puerta principal Puerta lateral Puerta trasera ¿Qué debe hacer el conductor a su llegada?* Golpe Campana de anillo Buzz Apartment Código de apartamento Si es aplicable.Otras instrucciones de entrega especiales (opcional)Otra información¿La persona que recibe las comidas vive sola?* si No ¿Con quien viven?¿La persona que recibe las comidas tiene mascotas?* si No Enumere los tipos de mascotas. Información de salud¿Cuál es su razón para solicitar Meals on Wheels?*¿Está solicitando comidas debido a las dificultades causadas por la pandemia COVID-19? La asistencia financiera está disponible para personas mayores de 50 años.* si No Problemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud* Información médicaRazón / Causa para necesitar comidas*Nombre del médico #039; Nombre de la clínica Teléfono del médico #039; #Hospital preferido Problemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud* Información de Contacto en caso de EmergenciaNombre* Nombre de pila Apellido Relación con el destinatario* Número de teléfono primario*Número de teléfono alternativo¿La persona mencionada vive en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul?* si No
