Regístrese Paso 1 de 8 12% Nuestros programas se basan en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul. Si está buscando un programa en otra área, visite mealsonwheelsamerica.org.Dirección*Número de apartamentoCiudad*Estado*AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del PacíficoCódigo postal*This field is hidden when viewing the formindiscretoEste es un campo OCULTO. NO EDITE ESTO O EL FORMULARIO NO FUNCIONARÁComprobar direcciónLo sentimos, actualmente no ofrecemos entrega de comidas a su área. Por favor visita mealsonwheelsamerica.org para encontrar un programa en su área. Entregamos a esta dirección!¿Desea completar su solicitud en línea o continuar por teléfono?* Continuar en línea Continuar por teléfono Por favor elija uno de los siguientes* Soy un profesional o agencia de atención que inscribe a un cliente a través de un programa financiado por el gobierno Soy un cuidador, las comidas son para mí, un ser querido o un familiar ¿Estas comidas son para ti?* si No Información del solicitanteComo la persona que completa este formulario, cuéntenos un poco sobre usted:Nombre* Nombre de pila Apellido Correo electrónico Número de teléfono durante el día*Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Configuración de archivoEscribeSamoa AmericanaRecuento de entradasConfiguración de categoríaMostrar como una nube de etiquetasOcultar VacíoConfiguración de etiquetasConfiguración de encabezadoEncabezado de menúEncabezado de páginasGeorgiaGuamEncabezado de archivosEncabezado de categoríasEncabezado de etiquetasConfiguración de pantallaMuestrame el menuMostrar páginasMostrar publicacionesMostrar TODOS los tipos de publicaciones personalizadasMostrar archivosMostrar categoríasMostrar etiquetasAyuda a promoverMapa del sitio en tiempo real de WPConfiguración de pedidos1er orden2do orden3er orden4to Orden5to Orden6to Orden7ma ordenEditor predeterminado para todos los usuariosPermitir que los usuarios cambien de editorDakota del NorteIslas Marianas del Norte%1$s, Autor en %2$sHas buscado %sPágina no encontradaLa publicación %1$s apareció primero en %2$s.Puerto RicoError 404 - Página no encontradaArchivos paraCasabuscasteTexasResumen con imagen grandeIslas Vírgenes de EE.UUVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Mostrar categorías Límite ¿Cuál es su relación con la persona que recibirá las comidas?* Información de referenciaIngrese la siguiente información sobre usted.Nombre de quien lo refiere*Agencia*Número de teléfono durante el día*Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Configuración de archivoEscribeSamoa AmericanaRecuento de entradasConfiguración de categoríaMostrar como una nube de etiquetasOcultar VacíoConfiguración de etiquetasConfiguración de encabezadoEncabezado de menúEncabezado de páginasGeorgiaGuamEncabezado de archivosEncabezado de categoríasEncabezado de etiquetasConfiguración de pantallaMuestrame el menuMostrar páginasMostrar publicacionesMostrar TODOS los tipos de publicaciones personalizadasMostrar archivosMostrar categoríasMostrar etiquetasAyuda a promoverMapa del sitio en tiempo real de WPConfiguración de pedidos1er orden2do orden3er orden4to Orden5to Orden6to Orden7ma ordenEditor predeterminado para todos los usuariosPermitir que los usuarios cambien de editorDakota del NorteIslas Marianas del Norte%1$s, Autor en %2$sHas buscado %sPágina no encontradaLa publicación %1$s apareció primero en %2$s.Puerto RicoError 404 - Página no encontradaArchivos paraCasabuscasteTexasResumen con imagen grandeIslas Vírgenes de EE.UUVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Mostrar categorías Límite Correo electrónico* Información del destinatario de comidasLa privacidad de nuestros clientes es importante para nosotros. Tómese un minuto para revisar nuestro Aviso de prácticas de privacidad Antes de continuar.Nombre* Nombre de pila inicial del segundo nombre Apellido Número de teléfono durante el día*Correo electrónico Fecha de nacimiento* Mes Programe un período de tiempo en el que el formulario está activo. Año Metro Meals on Wheels no discrimina por motivos de identidad de género o raza. Utilizamos datos de género y raza para rastrear la efectividad de nuestro programa. Sus respuestas a las siguientes preguntas no afectarán su capacidad de recibir servicios.Género*HembraMasculinoOtroPrefiero no responderRaza / Etnia* Blanco Negro o afroamericano Africa oriental Latino o hispano asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Otro Prefiero no responder Idioma principal hablado* Inglés Español somalí Su respuesta ayudará a guiar nuestra comunicación con el destinatario de la comida.¿La persona que recibe las comidas es un veterano? si No Datos de facturaciónLas comidas tienen un precio asequible y se basan en su capacidad de pago. Seguiremos con usted después de enviar este formulario para analizar las opciones de pago. Llámenos al 612-623-3363 con cualquier pregunta.Dirección de Envio* La dirección de facturación es mi dirección La dirección de facturación es el domicilio de la persona que recibe las comidas. Ingrese otra dirección de facturación Dirección de Envio* La dirección de facturación es mi dirección Ingrese otra dirección de facturación Nombre Nombre de pila Apellido Dirección de Envio* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Configuración de archivoEscribeSamoa AmericanaRecuento de entradasConfiguración de categoríaMostrar como una nube de etiquetasOcultar VacíoConfiguración de etiquetasConfiguración de encabezadoEncabezado de menúEncabezado de páginasGeorgiaGuamEncabezado de archivosEncabezado de categoríasEncabezado de etiquetasConfiguración de pantallaMuestrame el menuMostrar páginasMostrar publicacionesMostrar TODOS los tipos de publicaciones personalizadasMostrar archivosMostrar categoríasMostrar etiquetasAyuda a promoverMapa del sitio en tiempo real de WPConfiguración de pedidos1er orden2do orden3er orden4to Orden5to Orden6to Orden7ma ordenEditor predeterminado para todos los usuariosPermitir que los usuarios cambien de editorDakota del NorteIslas Marianas del Norte%1$s, Autor en %2$sHas buscado %sPágina no encontradaLa publicación %1$s apareció primero en %2$s.Puerto RicoError 404 - Página no encontradaArchivos paraCasabuscasteTexasResumen con imagen grandeIslas Vírgenes de EE.UUVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Mostrar categorías Límite Número de teléfono durante el día*Dirección de correo electrónicoInformación de exenciónPagador*MN MedicaidBlue Plus (Bridgeview)Socios de saludMedicaUCarePrograma de alivio de COVID-19Renuncia*Programa de cuidado alternativoLesión cerebral (BI)Acceso comunitario para discapacitadosInclusión (CADI)Exención de discapacidades del desarrollo (DD)Exención para ancianos (EW)Programa de Apoyo Comunitario Esencial (ECS)DCM Grant-Short Term ServicesAlivio COVID-19MN Medicaid PMI # (no se aplica al alivio de COVID-19)Pagador ID# (Bridgeview, Health Partners, Medica, UCare; no se aplica al alivio de COVID-19)This field is hidden when viewing the formEstoy inscribiendo a un nuevo cliente a través de un servicio de exención y me gustaría obtener información sobre comidas de alivio COVID-19 adicionales a las autorizadas por la exención. Pueden estar disponibles hasta 21 comidas a la semana. si No ¿Tiene el cliente una obligación de Spenddown o Renuncia?* si No ¿Cuánto es la obligación de Spenddown o Renuncia?*Acuerdo de servicio / autorización solicitada?*siNoNúmero de unidades / comidas por semana que el cliente está autorizado a recibir:*1234567Comentarios Información de comidaFecha de inicio solicitada* Barra diagonal MM barra diagonal AAAA En general, podemos comenzar el servicio dentro de los 3 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud completa.Me gustaría recibir comidas los siguientes días:* lunes martes miércoles jueves viernes Sábado (entregado durante la semana para recalentar) Domingo (entregado durante la semana para recalentar) 5 comidas congeladas entregadas una vez por semana 7 comidas congeladas entregadas una vez por semana Opciones de comidas culturales.Seleccione si se adhiere a una de las siguientes dietas. Comestible según la ley judía Halal Necesidades y preferencias dietéticasSeleccione todas las que correspondan. Vegetariano Sin gluten Sin lactosa Renal Apta para diabéticos Bajo en sodio Suave mecánica Puré Otro Enumere cualquier otra necesidad y / o preferencia dietética.Elección de bebidas* Leche Jugo Sin bebida Alergias a los alimentosEnumere cualquier alergia alimentaria, si corresponde.Instrucciones de entregaPor favor entregue las comidas a* Puerta principal Puerta lateral Puerta trasera ¿Qué debe hacer el conductor a su llegada?* Golpe Campana de anillo Buzz Apartment Código de apartamentoSi es aplicable.Otras instrucciones de entrega especiales (opcional)Otra información¿La persona que recibe las comidas vive sola?* si No ¿Con quien viven?¿La persona que recibe las comidas tiene mascotas?* si No Enumere los tipos de mascotas. Información de salud¿Cuál es su razón para solicitar Meals on Wheels?*¿Está solicitando comidas debido a las dificultades causadas por la pandemia COVID-19? La asistencia financiera está disponible para personas mayores de 50 años.* si No Problemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud*Información médicaRazón / Causa para necesitar comidas*Nombre del médico #039;Nombre de la clínicaTeléfono del médico #039; #Hospital preferidoProblemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud* Información de Contacto en caso de EmergenciaNombre* Nombre de pila Apellido Relación con el destinatario*Número de teléfono primario*Número de teléfono alternativo¿La persona mencionada vive en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul?* si No
