Regístrate Paso 1 de 8 12% Nuestros programas se basan en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul. Si está buscando un programa en otra área, visite mealsonwheelsamerica.org.Dirección*Número de apartamentoCiudad*Estado*AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del PacíficoCódigo postal*indiscretoEste es un campo OCULTO. NO EDITE ESTO O EL FORMULARIO NO FUNCIONARÁComprobar direcciónLo sentimos, actualmente no ofrecemos entrega de comidas a su área. Por favor visita mealsonwheelsamerica.org para encontrar un programa en su área. Entregamos a esta dirección!¿Desea completar su solicitud en línea o continuar por teléfono?*Continuar en líneaContinuar por teléfonoPor favor elija uno de los siguientes*Soy un profesional o agencia de atención que inscribe a un cliente a través de un programa financiado por el gobiernoSoy cuidador, las comidas son para mí, un ser querido o un miembro de mi familia (pago propio)¿Estas comidas son para ti?*siNoInformación del solicitanteComo la persona que completa este formulario, cuéntenos un poco sobre usted:Nombre* primero Último Email Número de teléfono durante el día*Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal ¿Cuál es su relación con la persona que recibirá las comidas?* Información de referenciaIngrese la siguiente información sobre usted.Nombre de quien lo refiere*Agencia*Número de teléfono durante el día*Habla a* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Email* Información del destinatario de comidasLa privacidad de nuestros clientes es importante para nosotros. Tómese un minuto para revisar nuestro Aviso de prácticas de privacidad Antes de continuar.Nombre* primero inicial del segundo nombre Último Número de teléfono durante el día*Email Fecha de nacimiento* MM DD AAAA Metro Meals on Wheels no discrimina por motivos de identidad de género o raza. Utilizamos datos de género y raza para rastrear la efectividad de nuestro programa. Sus respuestas a las siguientes preguntas no afectarán su capacidad de recibir servicios.Género*HembraMasculinoOtroPrefiero no responderRaza / Etnia* Blanco Negro o afroamericano Africa oriental Latino o hispano asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico Otro Prefiero no responder Idioma principal hablado*InglésEspañolsomalíSu respuesta ayudará a guiar nuestra comunicación con el destinatario de la comida.¿La persona que recibe las comidas es un veterano?siNo Datos de facturaciónLas comidas tienen un precio asequible y se basan en su capacidad de pago. Seguiremos con usted después de enviar este formulario para analizar las opciones de pago. Llámenos al 612-623-3363 con cualquier pregunta.Dirección de Envio*La dirección de facturación es mi direcciónLa dirección de facturación es el domicilio de la persona que recibe las comidas.Ingrese otra dirección de facturaciónDirección de Envio*La dirección de facturación es mi direcciónIngrese otra dirección de facturaciónNombre primero Último Dirección de Envio* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Número de teléfono durante el día*Dirección de correo electrónicoInformación de exenciónPagador*MN MedicaidBlue Plus (Bridgeview)Socios de saludMedicaUCareRenuncia*Programa de cuidado alternativoLesión cerebral (BI)Acceso comunitario para discapacitadosInclusión (CADI)Exención de discapacidades del desarrollo (DD)Exención para ancianos (EW)Programa de Apoyo Comunitario Esencial (ECS)DCM Grant-Short Term ServicesMN Medicaid PMI #Pagador (Bridgeview, Health Partners, Medica, UCare) ID #¿Tiene el cliente una obligación de Spenddown o Renuncia?*siNo¿Cuánto es la obligación de Spenddown o Renuncia?*Acuerdo de servicio / autorización solicitada?*siNoNúmero de unidades / comidas por semana que el cliente está autorizado a recibir:*1234567Comentarios Información de comidaFecha de inicio solicitada* Formato de fecha: Barra diagonal MM barra diagonal AAAA En general, podemos comenzar el servicio dentro de los 3 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud completa.Me gustaría recibir comidas los siguientes días:* lunes martes miércoles jueves viernes Sábado (entregado durante la semana para recalentar) Domingo (entregado durante la semana para recalentar) 5 comidas congeladas entregadas una vez por semana 7 comidas congeladas entregadas una vez por semana Opciones de comidas culturales.Seleccione si se adhiere a una de las siguientes dietas.Comestible según la ley judíaHalalNecesidades y preferencias dietéticasSeleccione todas las que correspondan. Vegetariano Sin gluten Sin lactosa Renal Apta para diabéticos Bajo en sodio Suave mecánica Puré Otro Enumere cualquier otra necesidad y / o preferencia dietética.Elección de bebidas*LecheJugoSin bebidaAlergias a los alimentosEnumere cualquier alergia alimentaria, si corresponde.Instrucciones de entregaPor favor entregue las comidas a*Puerta principalPuerta lateralPuerta trasera¿Qué debe hacer el conductor a su llegada?*GolpeCampana de anilloBuzz ApartmentCódigo de apartamentoSi es aplicable.Otras instrucciones de entrega especiales (opcional)Otra información¿La persona que recibe las comidas vive sola?*siNo¿Con quien viven?¿La persona que recibe las comidas tiene mascotas?*siNoEnumere los tipos de mascotas. Información de salud¿Cuál es su razón para solicitar Meals on Wheels?*Problemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud*Información médicaRazón / Causa para necesitar comidas*Nombre del médico #039;Nombre de la clínicaTeléfono del médico #039; #Hospital preferidoProblemas de salud* Diabetes Hipertensión Demencia Pérdida de la visión Pérdida de la audición Artritis Cáncer Discapacidad mental / emocional Utiliza andador / bastón / silla de ruedas Ninguna Otro Otros problemas de salud* Información de Contacto en caso de EmergenciaNombre* primero Último Relación con el destinatario*Número de teléfono primario*Número de teléfono alternativo¿La persona mencionada vive en Minneapolis / St. Área metropolitana de Paul?*siNo
